Шизофрения

05 сентября, 2008

Шизофрения - распространенное заболевание; каждый сотый человек страдает этой болезнью. Всем знакомо ее название. Но лишь немногие имеют представление о характере этого психического заболевания, самого удивительного из всех психозов. Шизофрения - загадочное заболевание, называемое психиатрами "дельфийским оракулом" психиатрии, ибо в ней концентрируются важнейшие проблемы человеческой психики. Этот психоз - в связи с богатством переживаний больных - называют также королевской болезнью.

Несмотря на богатство шизофренических симптомов, многочисленные описания этого психоза, часто фрагментарные и односторонние, обычно страдают стереотипностью. Редкими являются монографии, которые описывают колоритную и необычную болезнь оригинально и увлекательно, но в то же время с научной объективностью.

Если эпилепсия и депрессия (меланхолия) уже в древности трактовались как отдельные заболевания, то шизофрения дольше всего сохраняла печать одержимости тайными силами. Неопределенное и общее понятие безумия и помешательства (vesania) лишь во второй половине прошлого века было подвергнуто попыткам классификации.

В качестве осевых симптомов шизофрении Е. Блейлер выделил аутизм, т. е. оторванность от окружающего мира и замыкание в собственном, внутреннем мире, далеком от объективной действительности, а также расщепление (шизо), или, пользуясь модным ныне словом, дезинтеграцию всех психических функций.

Шизофрению часто называют королевской болезнью. Речь при этом идет не только о том, что она часто поражает умы выдающиеся и тонкие, но также и о ее невероятном богатстве симптомов, позволяющем увидеть в катастрофических масштабах все черты человеческой природы. Потому описание шизофренических симптомов оказывается неизмеримо трудным и всегда наивысшим и наиболее рискованным критерием психической проницательности.

Общие сведения

Возраст. Шизофрения - болезнь молодых. Чаще всего этой болезнью заболевают между периодом созревания и зрелым возрастом, т. е. приблизительно между 15 и 30 годами жизни. Факт, что именно в этом возрастном периоде существуют наибольшие шансы дезинтеграции личности, по-видимому, имеет немаловажное значение. При всем блеске молодости это - очень трудный период жизни, нередко трагичный в силу столкновения между мечтой и действительностью, ломки юношеских идеалов.

Правда, большинство психиатров считают, что шизофренией можно заболеть как в раннем, так и в более позднем периоде жизни, однако, правильнее было бы проявлять осторожность, ставя диагноз шизофрении за рамками периода молодости и ранней зрелости.

Частота заболеваемости. Около 1% общей популяции в цивилизованных обществах страдает шизофренией. Приблизительно от четверти до половины всех пациентов психиатрических больниц составляют больные шизофренией. Таким образом, это заболевание представляет серьезную социальную проблему, тем более болезненную, что она поражает молодых людей, лишь вступающих в жизнь.

Клиницисты давно уже обращали внимание на удивительную подчас толерантность шизофреников к боли, травмам, ранам, хирургическим процедурам, а также на иммунитет к таким субстанциям, как гистамин, тироксин, инсулин, и, вероятно, также и к инфекционным заболеваниям (за исключением туберкулеза, которому, наоборот, они более подвержены). Однако нельзя исключить, что причиной может быть повышенный иммунитет к травмам и инфекционным заболеваниям, свойственный больным шизофренией.

Можно также строить предположения относительно психических черт носителей шизофренического гена, особенно по поводу того, что определяется понятием шизоидной личности. Будущие шизофреники часто с детства обнаруживают определенные характерные особенности личности, отличающие их от других детей.

К ним относятся такие черты, как несмелость, трудность установления контактов с окружением, чувство неполноценности, компенсируемое склонностью к фантазиям, чрезмерная подчиняемость и т. п. По мнению генетически ориентированных психиатров, эти черты обусловливаются действием шизофренического гена, который полностью проявляется в момент вспышки психоза.

Около двадцати лет назад на одном из заседаний Краковского отделения медицинского общества Морис Борнштайн говорил о шизофренизации современного общества. Его предвидения оказались верными. Действительно, все чаще наблюдается нарастание аутистической установки в отношении окружающего технического мира. Люди чувствуют себя в нем одинокими, чужими, непонятыми, страдающими от скуки. В то же время интеграция становится все более трудной. Люди остро чувствуют хаос, царящий в окружающем мире и в них самих. Среди молодежи, особенно в странах высокого экономического уровня, все чаще наблюдается тенденция к бегству в психотический мир с помощью галлюциногенных средств.

Разумеется, шизофренизация не равнозначна шизофрении. Этот термин указывает лишь на определенные культурные тенденции, напоминающие некоторые шизофренические симптомы.

Начало болезни

Внезапное начало заболевания. Начало заболевания шизофренией может быть внезапным, драматическим, не оставляющим сомнений в том, что мы имеем дело с психическим заболеванием, а может быть скрытым, когда месяцами и даже годами самое близкое окружение не подозревает о развивающемся болезненном процессе, лишь неожиданное обострение или прогрессирующая деградация сигнализирует о психическом заболевании.

В первом случае нас поражает внезапное изменение в поведении больного. Это может быть приступ безумия - сильное возбуждение с доминирующим обычно страхом, острое состояние помраченного сознания, странности поведения, рассогласованность, несистематизированный бред, галлюцинации, попытки самоубийства или самокалечения. Бурное извержение, как если бы взорвалась прежняя структура, сигнализирует о начале болезни.

Замедленное начало болезни. Во втором случае с внешней стороны все остается неизменным; больной как будто бы не меняется, сохраняет адекватность социального поведения, работает. Изменение скорее ощущается, нежели воспринимается. Что-то неуловимое отделяет его от близких, как если бы он был не от мира сего и не ходил по той же самой земле. Иногда он выдает себя своими бредовыми подозрениями, странными мыслями, хаосом либо пустотой в голове, иногда обращает внимание окружающих слишком частыми выключениями из разговора, устремленным вдаль взглядом, странным выражением лица, не соответствующим актуальной психологической ситуации, мимолетной гримасой ненависти, экстаза, взрывом смеха, апатией, безынициативностью, избеганием общества, стремлением к одиночеству, пре-небреганием повседневными обязанностями, даже самыми элементарными, касающимися гигиены тела, чрезмерной набожностью, равнодушием к прежним увлечениям и т. д.

Изменение бывает иногда столь незаметным, что шизофренический эпизод проходит незамеченным, и лишь рецидив заболевания в более острой форме спустя несколько месяцев или даже лет напоминает окружению, что когда-то раньше больной уже вел себя странно.

Помимо неопределенного ощущения "инаковости" и странности некоторые детали поведения иногда позволяют отличить невротическую форму шизофрении от обычного невроза. В противоположность больным с невротическими расстройствами шизофреник вообще не стремится к медицинской помощи, особенно, если он еще не знаком с врачом и не доверяет ему. Беседа с больным иногда выявляет мнимый характер невротических симптомов. За невротическими симптомами кроется чувство пустоты, отвращение к жизни, апатия.

Однако существенным диагностическим моментом в сомнительных случаях остается ощущение "инаковости" и странности, то, что в немецкой психиатрической терминологии обозначается понятием "чувствование шизофрении". Это понятие, разумеется, не отвечает требованиям научной методологии, однако, как представляется, хорошо выражает специфику шизофренической экспрессии.

Отучается, что заболеванию шизофренией предшествует опережающий его на несколько недель или месяцев короткий эпизод необычного поведения, не типичный для пациента.

Четыре формы шизофрении

Общепринято выделять четыре формы шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую. Эти формы часто смешиваются и переходят одна в другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из них доминирует.

Простая шизофрения. Простая форма (schizophrenia simplex) характеризуется нарастающим безразличием, апатией, понижением настроения. Больного перестает интересовать судьба его близких и своя собственная. Как радостные, так и печальные события проходят мимо него, не оставляя следа. Даже смерть самого близкого человека нередко воспринимается с поразительным равнодушием. Напротив, мелкие неприятности могут вызывать бурный гнев, злость или угнетенное настроение.

Больной сторонится общества, иногда месяцами не выходит из дома, чтобы не сталкиваться с людьми. Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами, замыкается в себе, не принимает участия в разговоре, понуро сидит в своем углу. Если его спрашивают о чем-либо, он дает банальные ответы либо обходит вопросы молчанием. Однако ему настолько недостает инициативы, что он не в силах покинуть общество, в котором скучает, и продолжает находиться в нем как чужеродное тело, одинокий и покинутый. По отношению к близким он также становится все более далеким и чужим. О нем начинают говорить, что он изменился, стал холодным, равнодушным, что ему ни до чего нет дела.

Иногда на первый план выступает упрямство. Больной судорожно цепляется за определенные стереотипы поведения, впадая в состояние гнева, когда окружающие пытаются их нарушить, как если бы с их нарушением все должно было пойти прахом. Его невозможно склонить к тому, чтобы он изменил стиль одежды, прическу, способ принятия пищи, распорядок дня и т. д.

В других случаях простой шизофрении в клинической картине доминируют угрюмость и раздражительность. Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк выводит его из равновесия; своим сердитым выражением он как бы защищается от контактов с окружающими.

Иногда простая шизофрения принимает "философическую" форму - больной рассуждает о бессмысленности жизни, человеческих интересов и стремлений, фантазирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться, иногда, чувствуя себя более бодрым, проводит бесплодные дискуссии по поводу "единственного" и "основного" смысла того, что его окружает.

Окружающие ощущают атмосферу пустоты вокруг больного. Его близкие пытаются пробиться через нее, "расшевелить" больного, принудить его к активности и более живому эмоциональному реагированию, а если это не удается, сами отдаляются от него, с жалостью называя его "бедным чудаком".

С течением времени странности умножаются. Спокойствие тишины нарушают вспышки возбуждения либо кататонические, гебефренические или параноидные элементы.

Гебефреническая форма. Кажущейся противоположностью простой формы является гебефреническая форма. Если при простой шизофрении поражают апатия и бездеятельность больного, то здесь - сверхинициативность и сверхподвижность, которые, однако, отличаются своей спецификой и напоминают дурашливость маленьких детей. Отсюда происходит название: греческое слово "hebe" означает молодость, силу, крепость, радость, веселость.

Гебефреник подвижен, и у него всегда множество идей, которые он с необыкновенной легкостью осуществляет, нередко шокируя этим свое окружение. То скорчит глупую мину, то покажет язык уважаемому человеку, то неожиданно разразится громким смехом в серьезную минуту, а иногда что-нибудь испортит или уничтожит просто так, "для смеха". Всех задирает, не признает дистанции, задает глупые вопросы и смеется без причины. Даже находясь наедине с самим собой, иногда смеется или строит глупые мины. При выполнении поручений проявляет негативизм. На вопросы отвечает невпопад. Часто говорит много, но не всегда понятно, перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же фразы, создавая неологизмы.

Подвижность и дурашливость больного напоминают иногда маниакальную или гипоманиакальную фазу циклофрении. Гебефреническая динамика, однако, отличается монотонностью: повторяются одни и те же выходки ("шутки"), гримасы, жесты. Персеверационный ритм - повторение одних и тех же форм поведения - не связан с тем, что делается вокруг, но определяется внутренним, оторванным от внешней действительности состоянием больного.

За гебефренической дурашливостью ощущаются пустота и отсутствие радости жизни, она напоминает "юмор висельников" - людей, которым больше уже нечего терять в жизни. Маниакальная же веселость связана с жизнью - больного радует солнце, краски, веселая компания, эротика. Конкретность в смысле сращенности с окружающей действительностью делает невозможным отрыв от нее.

Лучше всего это выражается в речи. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, так как все время что-то новое в окружении привлекает его интерес. Он не "заговаривается", так как все время остается связанным с реальной действительностью. Трудно поспевать за его мыслью, однако, понятно, что его в данный момент интересует, к чему он стремится; темп его мышления настолько высок, что возникает впечатление хаоса. Гебефреник "заговаривается", ибо он оторван от действительности. Он перескакивает с темы на тему в силу нарушенности внутренней структуры; его речь представляет отдельные, не образующие единого целого фрагменты, не связанные между собой и с окружающей действительностью.

Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника абстрактны и оторваны от жизни и часто приобретают мрачный и даже трагический колорит. Они являются выражением не радости жизни и стремления к соединению с окружением, но возрастающего напряжения между собственным, внутренним миром и миром окружающим, запутанных и противоречивых чувств и мыслей. Часто они являются парадоксальной реакцией на чувство пустоты и безнадежности собственной жизни. В них присутствует катастрофический оттенок - "смеемся и безумствуем, ибо все бессмысленно".

Маниакальный комизм конкретен, тесно связан с окружающей жизнью: она питает его, в изоляции же от окружения он угасает. Помимо того, маниакальный комизм обусловливается чрезмерной жизненной динамикой и радостью жизни и, стало быть, представляет подлинный юмор жизни. Гебефренический комизм абстрактен; он порождается в отрыве от жизни, поражает своей непонятностью.

Из четырех форм шизофрении, вопреки кажущимся различиям, наибольшее сходство существует между простой формой и гебефренической. Существенным моментом, связывающим эти две формы болезни, является впечатление пустоты, которое они вызывают у окружающих. И сами больные, впрочем, часто жалуются, что главное их переживание - это чувство пустоты, что у них что-то внутри выгорело. Наилучшим образом это выражается введенным Дж. Мазуркевичем понятием шизофренической абиотрофии, т. е. угасания жизненной энергии.

Не следует, однако, забывать, что экспрессия никогда в полной мере не соответствует субъективному состоянию. При шизофрении это расхождение бывает особенно значительным, что, впрочем, представляет один из аспектов расщепления (schizis). За внешним выражением пустоты и отсутствия жизненной динамики могут скрываться необычные внутренние переживания. Вслед за Е. Минковским такое явление обозначают понятием полного или богатого аутизма в противоположность пустому аутизму, при котором внешняя пустота соответствует внутренней.

Чувство пустоты не является специфическим для шизофрении. Оно встречается при неврозах, депрессии, иногда в случаях органического отупения, а также и у психически здоровых людей. Чаще всего оно бывает связано с понижением жизненной динамики - человек в подобных состояниях чувствует себя "потухшим", внутренне пустым и бесплодным. В норме подобные состояния возникают после напряженной психической активности; пустота в таких случаях является как бы выражением состояния расслабления. Пониженное настроение, являясь субъективным выражением снижения жизненной динамики, нередко связывается с чувством внутренней пустоты. Это чувство возникает также при негативном эмоционально-чувственном отношении к окружению. Типичным примером является чувство скуки.

Шизофреническая пустота, вероятно, отличается от нормальной лишь степенью выраженности и упроченности. Вопреки обычно неблагоприятному прогнозу в случае, когда внутренняя пустота оказывается главным симптомом шизофрении, больного удается освободить от этого чувства, если врач сумеет побудить его к активности и эмоционально-чувственному включению в нее.

Кататоническая форма. В то время как пустота является главной чертой простой и гебефренической форм шизофрении, двигательная динамика выделяет человека наблюдаются две крайних формы двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии (tots-tellerreflex) и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений. Обе эти формы двигательных реакций наблюдаются в ситуациях, связанных с угрозой жизни, а субъективным их коррелятором является чувство сильного страха. Обе эти формы являются наиболее характерным внешним выражением кататонической шизофрении. В случае двигательной заторможенности говорят о гипокинетической форме, которая может перейти в крайнюю степень - оцепенение (stupor katatonicus), а в случае двигательного возбуждения - о гиперкинетической форме, крайнюю степень которой представляет кататоническое буйство (juror katatonicus).

На основе наблюдений двигательной экспрессии, вегетативно-гормональных реакций, и прежде всего высказываний самих больных, которые ex post описывают свои переживания во время кататонического периода, можно предполагать, что как двигательная заторможенность, так и двигательное возбуждение сопровождается сильным чувством страха. Оно может смешиваться с другими чувствами - религиозного или сексуального экстаза, ненависти, беспомощности или необычайной силы -, однако страх всегда остается осевым субъективным проявлением кататонической шизофрении. Этот страх может быть определен как дезинтеграционный, ибо он связан с бурным разрушением прежней структуры внутреннего мира больного.

Хаотичность, бесцельность и отсутствие связи с актуальной ситуацией ясно обнаруживаются также в высшей форме движения, т, е. в речи. Шизофреническое разрушение структуры речи определяется как нарушение ассоциативности (dissociatio). Это нарушение является одним из осевых симптомов шизофрении, характерным не только для кататонической, но также и для остальных ее форм. В случае кататонии, как наиболее остро протекающей формы шизофрении, дезорганизация (schizis) охватывает низшие формы движения, в то время как речь, представляющая наивысшую и наиболее тонко организованную форму движения, подвергается расщеплению также и при других, менее бурно протекающих формах шизофрении.

Бредовая форма. Существенной особенностью бредовой формы является изменение структуры как собственного (внутреннего), так и окружающего мира. В принципе это характерно для любой формы шизофрении. Выдающийся современный французский психиатр Г. Эй считает бред осевым симптомом шизофрении. Но в случае других форм изменение структуры, которое, быть может, лучше всего выражает ощущение больного, что он сам стал другим, а вместе с ним и весь мир, заслоняется выражением пустоты, как при простой и гебефренической формах, либо драматическим двигательным разрядом, как при кататонической форме. Помимо того, структура при всех этих формах бывает менее замкнутой, более разбитой, и вследствие этого с большим трудом поддающейся описанию. К этому добавляется трудность контакта; больной не умеет выразить то, что он переживает, и в результате все больше замыкается в себе, либо стремится к разрядке посредством более примитивных, чем речь, двигательных форм активности.

Бредовая форма обычно встречается в более позднем возрасте, сравнительно с другими формами шизофрении. К концу юношеского периода личность бывает более консолидированной, а способы экспрессии лучше развиты, нежели в его начале. Вероятно, поэтому при шизофреническом бреде преобладают вербальные способы выражения переживаний; "фасад" личности оказывается лучше сохранившимся. Случается, что больной не вызывает подозрений своим поведением у окружающих до тех пор, пока не начинает рассказывать о своих наиболее личных переживаниях. Трудности контакта иногда возникают по вине врача, если он не умеет завоевать доверие больного и прочувствовать его переживания, удовлетворяясь определением наиболее заметных изменений в его поведении. Тот факт, что в последние годы диагноз бредовой шизофрении ставится чаще, чем раньше (около 70 % всех случаев шизофрении), объясняется в определенной мере тем, что благодаря использованию нейролептиков контакт с больными стал более легким. Если прежде наиболее впечатляющим моментом была главным образом кататоническая и гебефреническая экспрессия, то в настоящее время - это изменение структуры собственного (внутреннего) и внешнего мира.

В создании бредовой структуры можно выделить три фазы: ожидания, озарения и упорядочения.

Фаза ожидания, описанная К. Ясперсом как бредовое настроение, - характеризуется состоянием странного настроения, беспокойства, ощущения того, что должно что-то произойти, то, что прервет чувство неопределенности, разгонит темноту, окружающую больного.

Этот момент наступает в фазе озарения. Внезапно как бы все становится ясно. Это озарение подобно тому, что переживается, когда вдруг начинаешь понимать то, что раньше понять было невозможно. В английской психологической терминологии это состояние обозначается понятием "aha feeling" - "aha" - переживание. Подобное озарение переживается в творческом процессе, когда, например, внезапно в сознании возникает новая научная идея. Однако все это - лишь слабые подобия переживаний больного. Ибо новый способ видения, который возникает в бредовом озарении, касается всей жизни; с этой минуты все видится по-другому. Быть может, наиболее соответствовал бы этому состоянию экстатический момент обращения - прежний человек перестает существовать, рождается новый, который видит мир уже другими глазами.

Если в первой фазе доминирует настроение неуверенности, страха, что вокруг больного и в нем самом что-то происходит, чего он не может понять, то во второй фазе он переживает состояние восторга открытия: наконец-то он дошел до сути вещей, неопределенность сменилась уверенностью, пусть хотя бы даже эта уверенность могла оказаться гибельной. Образ нового мира еще хаотичный и туманный; истина уже известна, но не все еще укладывается в логическое целое.

Лишь в третьей фазе все начинает организовываться в логическую целостность. Бредовая концепция становится как бы кристаллом в насыщенном растворе; все факты жизни упорядочиваются соответственно ее структуре. Она подтверждается как близкими, так и отдаленными во времени и пространстве событиями. Не существует ничего, что так или иначе с ней бы не связывалось. Больной с мельчайшими подробностями рассказывает историю своей жизни, и все эти детали с необычайной логичностью доказывают истинность его бредовой конструкции.

Память больного иногда бывает поразительной. Он совершенно точно помнит, что такой-то сказал несколько лет назад, как себя вел, когда сделал какую мину либо усмехнулся. Никто не был бы способен столь детально воспроизвести прошлые события. Эта необычайная память (гипермнезия) касается только случаев, имеющих отношение к бредовой системе; при так называемом объективном тестировании обнаруживается не улучшение памяти, но скорее ее ухудшение. Но за пределами бредовой конструкции ничто для больного уже не важно.

Новый мир, который в озарении открывается перед больным, имеет разнообразную тематику и структуру. Прежде чем подвергнуть эту проблему обстоятельному анализу, следует обратить внимание на два классификационных критерия: на ту позицию, которую больной занимает в отношении нового мира и на "материал", из которого этот мир построен.

Одной из основных особенностей построения человеческого мира и, вероятно, мира животных является его эгоцентрический характер. Центральной точкой отсчета, вокруг которой все вращается, является данный человек либо иное живое существо, мир переживаний которого мы хотели бы исследовать. Бредовая структура, помимо прочего, основывается на том, что эгоцентричность системы подвергается еще большему акцентированию. При этом исчезает нормальная перспектива, которая позволяет отделить "то, что касается меня" от "того, что меня не касается". Больного касается все, все к нему относится. Происходит приближение окружающего мира - его "физиогномизация" (по терминологии экзистенциальной психиатрии). Давление окружающего мира становится настолько сильным, что утрачивается способность свободного перемещения в нем. Заостренная наблюдательность и память обусловливаются чувством необычного значения того, что происходит вокруг; каждая деталь важна для больного, ибо лично его касается.

Двухполярность бредовой шизофрении - вариант преследования и вариант величия - соответствует двухполярности иных форм шизофрении: форма простая и гебефреническая, гипокинетическая и гиперкинетическая, а в циклофрении - депрессивная фаза и фаза маниакальная. Подобная биполярность представляет основную осцилляцию между повышением и понижением жизненной динамики, наблюдающуюся у каждого человека, только в значительно менее выраженной степени. С повышенной жизненной динамикой и хорошим самочувствием связано чувство превосходства над окружающим миром, а с пониженной жизненной динамикой и плохим самочувствием - чувство подавленности окружающим миром.

"Материал", из которого строится шизофренический мир, может иметь более сенсорный или более мыслительный характер. В норме также люди воспринимают окружающий мир либо на сенсорном, либо преимущественно на мыслительном уровне (Павловские художественный и мыслительные уровни). В зависимости от того, касается ли болезненное изменение структуры собственного мира, прежде всего сенсорного "материала", или понятийного, при шизофрении преобладают галлюцинации или бред. Редко мы имеем дело исключительно лишь с одним синдромом (бредовым либо галлюцинаторным); чаще всего формируется бредово-галлюцинаторной комплекс.

При анализе "материала" принимается во внимание степень соответствия действительности; под действительностью понимается то, что в индивидуальном и неповторимом мире человеческих переживаний является общим для всех людей, и поэтому - ясным и понятным (koinos kosmos Гераклита)'. Шкала отклонений от действительности при шизофрении чрезвычайно широка - от ложной интерпретации (бредовая установка, сверхценные идеи), когда мир больного, в принципе, остается таким же, что и мир других людей; он только как бы по-другому освещен; другие вещи являются для него самыми важными и до полного отрыва от действительности и переноса в мир, более близкий сновидению, нежели тому, что реально происходит вокруг. В этом последнем случае трудно отыскать в переживаниях больного какое-либо подобие действительности; все становится иным, его мир конструируется почти исключительно из галлюцинаций и бреда.

В общем, прогноз бредовой шизофрении тем оптимистичнее, чем более бурно протекает ее начало, чем богаче психопатический мир и чем отдаленнее он от окружающей действительности, т. е. чем более он сближается с миром сновидения, а его структура не слишком жестко фиксирована.